PENILAIAN KINERJA SISTEM KESEHATAN DAERAH

I. PENDAHULUAN

II. TUJUAN DAN PENGGUNAAN DARI PENILAIAN KINERJA DAERAH

III. APA YANG DINILAI: APA YANG HARUS DIKETAHUI?
A. Masukan sistem kesehatan
B. Fungsi sistem kesehatan
C. Hasil sistem kesehatan
D. Efisiensi daerah
E. Tipe indikator yang digunakan

IV. CARA UNTUK MENGGUNAKAN DATA YANG ADA, DAN MENANGANI KESENJANGAN DATA
A. Menggunakan data yang ada
B. Menangani kesenjangan data: teknik yang digunakan untuk mengurangi biaya
C. Potensi aplikasi pada penilaian daerah: gambaran dari pekerjaan WHO baru-baru ini

V. PENGAWASAN RUTIN AKAN KINERJA SISTEM KESEHATAN: ISU LAIN DAN TANTANGAN
A. Pengumpulan data secara berkala
B. Memperbaiki komunikasi dan penggunaan penemuan

VI. TANTANGAN DAN PEMBANGUNAN YANG AKAN DATANG

I. PENDAHULUAN

Pekerjaan WHO dalam penilaian kinerja daerah dipandu oleh tiga pertimbangan pokok. Yang pertama adalah, jika tujuannya adalah untuk mengawasi kinerja secara teratur, beban dari usaha harus sekecil mungkin. Maka dari itu, WHO sedang mencari informasi apa yang dianggap 'esensial' oleh para pembuat kebijakan, dan upaya-upaya tengah dilaksanakan untuk memastikan metode dan peralatan sesederhana mungkin, yang bersifat 'pas untuk tujuan'. Yang kedua, untuk menginterpretasikan hasil dan membandingkannya antara daerah-daerah, pendekatan yang digunakan harus konsisten dengan pendekatan penilaian nasional. Yang ketiga, setiap penilaian yang dibuat harus komprehensif, atau luas sistem, dalam jangkauannya. Beberapa alat yang berguna telah ada untuk mengawasi program yang spesifik dan sistem bagian. Namun demikian, berdasarkan rancangannya, ini hanya memberikan pandangan sebagian dari kinerja sistem kesehatan. Ini akan mengakibatkan pandangan yang terkungkung, dengan adanya masalah lain dalam sistem yang berjalan tanpa terdeteksi. Kerja yang dilaporkan disini memberikan pengawasan kinerja luas sistem pada wilayah yang tidak begitu tercatat.

II. TUJUAN DAN PENGGUNAAN DARI PENILAIAN KINERJA DAERAH

Informasi dapat membantu para pembuat kebijakan dalam berbagai macam tugas, terutama jika dihasilkan secara cukup teratur untuk mendapatkan gambaran dari trend. Pertama, dalam perumusan kebijakan nasional, dengan menyediakan informasi pada berbagai masukan pada sistem kesehatan, fungsi, prestasi dan efisiensi di seluruh negara dan dari waktu ke waktu. Ini juga dapat membantu mengawasi pelaksanaan kebijakan, dengan mengawasi ketaatan pada dan efek dari kebijakan sektor kesehatan dan reformasi. Ini juga dapat digunakan untuk mengerahkan sumber-sumber dan membantu keputusan pengalokasian sumber. Dan juga dapat digunakan oleh pengelola propinsi/ daerah untuk mengidentifikasi masalah-masalah operasional.
Mengawasi kinerja dari sistem kesehatan pada tingkat daerah dipandang sebagai cara untuk mengawasi kemajuan dan mendeteksi apakah hasil yang diharapkan tercapai. Dan spektrum dari pengguna potensial dan kegunaannya luas, dari pengelola kesehatan lokal sampai pembuat kebijakan kesehatan nasional; dari masyarakat sipil sampai politikus nasional; dari yang bersifat operasional sampai ke lebih berupa keputusan yang strategis; dari anjuran sampai pertanggungjawaban hasil.

III. APA YANG DINILAI: APA YANG HARUS DIKETAHUI?

Tantangan yang pertama adalah untuk mendapatkan peninjauan yang luas dari sistem kesehatan yang memberikan tanda dimana masalah yang penting dapat muncul, yang dapat nantinya diselidiki lebih terperinci apabila diperlukan. Seperti layaknya penilaian lainnya, serangkaian data akan lebih berguna daripada satu saja.
Jadi, apa yang perlu diketahui untuk mendapatkan peninjauan yang dapat diandalkan mengenai seberapa berbeda wilayah kesehatan dan daerah beroperasi? Kami menggunakan empat bagian dalam kerangka sistem kesehatan WHO dalam pendekatan ini. Mereka adalah:
A. masukan sistem kesehatan
B. fungsi sistem kesehatan
C. hasil/ gol dari sistem kesehatan
D. efisiensi daerah
E. jenis indikator yang digunakan

A. Masukan sistem kesehatan
Ada banyak masukan untuk sistem kesehatan lokal: uang, staf pekerja, peralatan, obat dan prasarana lainnya yang dapat dikonsumsi. Fokus kita adalah uang dan staf pekerja.

Meskipun laporan kesehatan daerah yang sangat terperinci tidak mungkin didapat, informasi tertentu yang kritis diperlukan, seperti tingkat anggaran belanja kesehatan sektor publik, pembayaran yang keluar dari kantong sendiri dan bantuan donatur (jika ada). Di banyak negara bahkan informasi yang mendasar saja terbatas. Analisa yang lebih terperinci dari pengaliran sumber ke agen yang berbeda dan bagi intervensi yang berbeda juga dapat berguna. Apakah investasi yang diperlukan dibenarkan akan tergantung dari konteksnya.
Masukan pokok yang kedua adalah SDM. Tidak ada yang terjadi tanpa pekerja kesehatan, dan mereka juga mempengaruhi penggunaan dari sumber-sumber lainnya. Mengawasi jumlah kategori pokok dari personel dalam sektor publik dan swasta dalam suatu daerah dianggap sebagai suatu persyaratan minimum.

B. Fungsi sistem kesehatan
Guna memperbaiki kinerja sistem kesehatan, empat unsur pokok, atau 'fungsi' perlu diperhatikan: ketentuan, pembangkitan sumber, pembiayaan dan pengurusan. Untuk tujuan pengawasan, apa yang mungkin perlu diketahui oleh para pembuat keputusan mengenai fungsi yang berbeda-beda ini, supaya dapat mendeteksi masalah pada waktu yang tepat. Dalam banyak cara, informasi minimum yang dicari adalah sekali lagi mirip dengan yang di tingkat nasional dan daerah, meskipun jika sudah diuraikan atau disajikan dengan cara yang berbeda.

Ketentuan Penilaian daerah manapun biasanya akan memasukan informasi mengenai perlindungan (coverage). Keprihatinan pokok bagi banyak pembuat keputusan adalah tingkat dari keefektifan perlindungan: batas dimana orang mendapatkan perawatan ketika mereka membutuhkannya. Yang kedua adalah untuk mengetahui ketidaksetaraan yang signifikan dalam perlindungan, contohnya, berdasarkan wilayah atau kelompok pendapatan.
Keprihatinan lain yang umum adalah kinerja dari agen sendiri. Beberapa ukuran dari perawatan yang berkualitas yang diberikan, dan efisiensi agen, sering diminta. Penilaian kinerja agen manapun harus memasukkan agen di sektor publik dan swasta dalam wilayah yang bersangkutan.

Pembangkitan sumber Beberapa informasi dasar dalam saham modal dan persediaan obat sering sangat diperlukan pada tingkat daerah, supaya dalam mendeteksi variasi dalam sumber-sumber yang tersedia, dan keseimbangan antara sumber-sumber yang berbeda, yang dapat diperhitungkan sebagai perbedaan dalam pendapatan yang ditinjau.

Pembiayaan Mengetahui proporsi pendanaan dari berbagai sumber pembiayaan adalah kritis. Indikator yang dipertimbangkan pada tingkat nasional yang mungkin relevan dan berguna pada tingkat daerah adalah termasuk bagian dari total anggaran belanja kesehatan yang telah dibayar dimuka (pre-paid), dan bagian dari total dana yang dialokasikan berdasarkan masukan, yang keluar (output) dan hasil.

Pengurusan Pengurusan adalah mengenai pengawasan dari sistem kesehatan, dan panduannya dalam kepentingan masyarakat. WHO telah mengidentifikasi enam domain inti yang bersamaan menjadikan pengurusan yang 'baik': membangkitan kecerdasan; merumusan arah kebijakan strategis; penjaminan alat-alat untuk pelaksanaan; kekuasaan, insentif dan sanksi; pembangunan koalisi dan resolusi konflik; menjamin kecocokan antara strategi dan struktur, dan pertanggungjawaban.

C. Hasil dari sistem kesehatan
Dalam prasarana WHO yang sekarang ini, hasil dari sistem kesehatan termasuk kesehatan, penanggapan dan kejujuran dalam kontribusi finansiil. Berguna untuk mengukur tingkat kesehatan dan penanggapan dari sistem kesehatan di sebuah wilayah. Informasi ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi perbedaan dan ketidaksetaraan antara bagian-bagian di daerah. Untuk ketidaksetaraan dalam kesehatan dan tanggapan dalam sebuah wilayah, kasusnya belum begitu jelas. Upaya-upaya tambahan dan sumber untuk mengukur ketidaksetaraan dapat tidak dibenarkan, jika ukuran penduduknya kecil, atau relatif homogen. Ukuran yang digunakan untuk tujuan pengawasan tidak perlu begitu moderen, karena mereka secara luas mencakup informasi yang sama seperti ukuran dari yang lebih kompleks.

Dengan kejujuran dalam kontribusi finansiil, ada dua macam keprihatinan kebijakan: batasan sampai mana orang berkontribusi pada pembiayaan sistem kesehatan menurut kemampuan mereka untuk membayar, dan keanekaragaman determinan dari ini. Kerangka WHO menggunakan sebagian kecil dari penduduk setempat yang melakukan 'pengeluaran yang merupakan bencana besar' ('catastrophic spending') (misalnya pengeluaran yang lebih dari 40% dari pendapatan mereka yang 'dapat dibuang' (disposable) atau nafkah hidup untuk kesehatan) untuk mengukur kejujuran dalam kontribusi finansiil.

Tabel 1: Penilaian dari Hasil Sistem Kesehatan

D. Efisiensi daerah
Dalam kerangka WHO, ukuran satuan dari keefisiensian sistem kesehatan diperhitungkan. Ini memberikan gambaran singkat dari seberapa baik sistem ini berjalan dibandingkan dengan yang terbaik yang dapat diharapkan dilakukannya, dengan sumber-sumber yang ada. Pendekatan yang digunakan pada tingkat nasional dapat diadaptasikan bagi penggunaan di tingkat daerah, dan akan memberikan perbandingan kinerja di propinsi dan kabupaten. Dengan adanya wilayah lokal dalam jumlah yang cukup yang termasuk dalam penilaian kinerja daerah, batas fungsi produksi nasional dapat diperkirakan. Ini akan memberikan informasi yang berguna dari tingkat keefisiensian dari daerah yang berbeda sampai dengan wilayah lokal yang paling efisien dalam negara.

E. Tipe-tipe indikator yang digunakan
Ada perdebatan yang sudah lama mengenai hubungan jasa dari yang dipisahkan dan yang lebih dikumpulkan atau ukuran ringkasan. Indikator yang dipisahkan secara luas digunakan dalam kesehatan. Ukuran ringkasan semakin menjadi tersedia juga, kini lebih untuk hasil sistem kesehatan daripada untuk fungsi sistem kesehatan. Tabel 2 memberikan beberapa contoh dari kedua tipe.

IV. CARA UNTUK MENGGUNAKAN DATA YANG ADA, DAN MENANGANI KESENJANGAN DATA

A. Menggunakan data yang ada
Beberapa data yang relevan untuk penilaian kinerja sistem kesehatan daerah ada di semua negara, meskipun kelengkapannya berbeda-beda. Sumber-sumbernya termasuk: kegiatan laporan rutin dari fasilitas kesehatan; pendaftaran penyakit; sistem pengawasan termasuk pengawasan penjagaan; sistem pendaftaran vital, survei rumah tangga dan fasilitas yang dilakukan hanya sekali saja ataupun secara teratur, dan penilaian program secara periodik.
Tidak selalu mudah untuk menggunakan data yang sudah ada secara lebih baik. Tantangannya termasuk sistem koleksi data yang terpisah-pisah; kecenderungan untuk mengumpulkan data daerah sejalan dengan naiknya data melalui sistem dengan cara sedemikian rupa yang tidak dapat dibedakan oleh wilayah geografis; dan kurangnya informasi mengenai atau akses yang mudah ke data yang dikumpulka diluar lembaga milik sendiri.

B. Menangani kesenjangan data: teknik yang digunakan untuk mengurangi biaya
Apapun konteks lokalnya, jarang sekali biayanya menjadi efektif untuk melaksanakan survei contoh perwakilan di setiap wilayah lokal. Untungnya, ada beberapa strategi yang mungkin yang dapat digabungkan untuk menekan waktu dan biaya.

Tiga strategi yang berbeda telah ditentukan yang dapat mengurangi biaya dan upaya yang diperlukan untuk mengumpulan data tambahan dari masukan, jangkauan dan hasil sistem kesehatan lokal. Yang pertama adalah penggunaan survei sampel kecil. Yang kedua adalah penggunaan teknik pengambilan sampel yang lebih kecil biayanya. Banyak pilihan yang ada: survei keluar di fasilitas untuk tanggapan, survey kelompok berdasarkan orang pertama yang teridentifikasi di lokasi, data panel, dll. Kemungkinan strategi yang ketiga adalah penggunaan strategi pengurangan artikel secara berhati-hati, untuk mempersingkat kuesioner yang digunakan tanpa persetujuan diluar batas yang 'diterima' secara validitas dan reliabilitas.

Bagaimana caranya untuk mengurangi jumlah data tambahan yang perlu dikumpulkan? WHO sedang menyelidiki penggunaan dari pendekatan statistik yang dikenal sebagai Analisa Bayes. Kini, analisa ini kurang digunakan dalam analisa sistem kesehatan namun secara teratur digunakan di bidang lain seperti Ekonomi. Dalam istilah umumnya, Analisa Bayes adalah pendekatan statistik yang dimana kepentingan yang diperkirakan atau perkiraan 'sebelum' (prior) digabungkan dengan beberapa informasi tambahan yang empiris untuk mendapatkan perkiraan yang lebih tepat, yang dikenal dalam istilah teknis sebagai 'posterior' (yang berikutnya). Contoh diberikan dalam bagian berikut ini.

C. Potensi aplikasi pada penilaian daerah: gambaran dari pekerjaan WHO baru-baru ini
Potensi penggunaan dari beberapa teknik yang berbeda dalam mengawasi kinerja daerah adalah: mengembangkan prior, mengembangkan survei dengan sampel kecil; menggabungkan data dari berbagai sumber dengan menggunakan Teori Bayes, dan teknik reduksi artikel. Hasil-hasil dari penggunaan teknik ini dibandingkan dengan data 'yang sebenarnya' dari survei representatif.

Apakah 'prior' itu? Prior adalah sebuah indikator perkiraan yang dibentuk dari data sumber lain yang berhubungan yang sudah ada. Contohnya, untuk membuat tingkat daerah 'prior' bagi kesehatan, sumber-sumber dapat termasuk indikator kesehatan nasional atau propinsi, yang disesuaikan dengan variabel tingkat daerah yang relevan seperti pendapatan, pendidikan, dll. Dalam pendekatan yang berhubungan, prior dapat dibentuk berdasarkan pendapat para ahli atau penalaran. Perkiraan 'prior' ini maka dapat dibuat lebih tepat dengan menggabungkan mereka dengan sedikit data tingkat daerah yang dikumpulkan secara khusus untuk indikator tersebut. Kedua distribusi ini nantinya digabungkan untuk mendapat distribusi 'posterior' dengan menggunakan Teori Bayes. Tantangannya adalah untuk menemukan ukuran sampel yang terkecil, yang masih akan memberikan perkiraan yang masuk akal ketika digabungkan dengan sebuah prior.

Data yang dapat tersedia di tingkat propinsi atau daerah, dan yang dapat digunakan untuk membuat prior termasuk yang berikut ini:

• Data kependudukan seperti rasio ketergantungan; ukuran rata-rata rumah tangga; persentasi penduduk yang di desa
• Ukuran pendidikan, contohnya, persentasi anak-anak yang bersekolah berdasarkan kelompok umur
• Ukuran kekayaan/ kemiskinan, contohnya persentasi penduduk yang hidup dibawah $1 per hari; informasi aset (kepemilikan); indikator konsumsi
• Data mortalitas tingkat propinsi/ daerah
• Data penyediaan pelayanan kesehatan, contohnya jangkauan imunisasi, pelayanan menjangkau (outreach) HIV/ AIDS; indikator keluarga berencana; ketersediaan prasarana kesehatan
• Anggaran belanja kesehatan, contohnya persentasi dari total anggaran belanja publik yang digunakan untuk kesehatan; persentasi penduduk yang memiliki perlindungan asuransi

V. PENGAWASAN RUTIN AKAN KINERJA SISTEM KESEHATAN: ISU LAIN DAN TANTANGAN

A. Pengumpulan data secara berkala
Dalam hal pengawasan secara berkala, ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan. Pertama, keadaan negara yang spesifik. Kedua, sifat dari indikator and tipe data yang diperlukan. Sebuah kasus dapat dibuat untuk pemasukan pengawasan dan aspek-aspek pilihan dari keempat fungsi setiap tahun, pada dasar bahwa ini memberikan tanda 'peringatan awal' kepada pengelola dan pembuat kebijakan, dan karena jalur-jalur untuk mendapatkan data mungkin sudah ada, atau harus dikembangkan juga untuk kepentingan lain. Untuk penilaian hasil, terutama dimana data survei akan selalu diperlukan, seseorang dapat menyatakan bahwa interval dua tahun itu nampaknya adalah kompromi yang masuk akal antara usaha-usaha yang berkaitan dan mengawasi dengan frekuensi yang cukup untuk mendeteksi trend dalam waktu yang tepat.

B. Memperbaiki komunikasi dan penggunaan dari penemuan
Meskipun informasi tersedia, ini sering tidak digunakan - oleh pembuat kebijakan atau masyarakat umum. Mengapa demikian? Beberapa alasan yang berbeda telah disampaikan.

• Para pembuat kebijakan mungkin tidak menyadari bahwa informasi itu ada, atau mungkin sulit ditemukan
• Informasinya bukan yang diinginkan oleh pembuat kebijakan atau masyarakat umum
• Sistem mungkin tidak memproduksi informasi ketika dibutuhkan
• Informasi dipresentasikan sedemikian rupa yang sulit dimengerti
• Para pembuat kebijakan mungkin tidak menginginkan informasi tersebut karena mereka tidak tahu apa yang mereka harus lakukan dengannya; mereka tidak memiliki kemungkinan untuk menggunakannya; mereka tidak mempunyai insentif dalam menggunakannya; atau bahkan mempunyai insentif untuk tidak menggunakannya.

Dalam hal presentasi data, pengalaman menganjurkan bahwa lebih baik sesederhana mungkin. Dan juga dianjurkan bahwa ini mungkin bahkan untuk konsep yang sebagaimana kompleks seperti ketidaksetaraan dalam kesehatan dan penanggapan. Contohnya, gagasan ukuran 'batas' yang mudah dikomunikasikan: seseorang dapat melaporkan jumlah orang yang berada dibawah tingkat batas tertentu yang disetujui untuk ukuran tersebut. Bahasa juga kritis: contohnya, ketika mencoba menerangkan masalah dengan perlindungan risiko finansiil, gagasan 'anggaran belanja yang merupakan bencana besar' lebih mudah dimengerti disaat awal diskusi daripada indeks kejujuran dalam kontribusi finansiil.

VI. TANTANGAN DAN PEMBANGUNAN YANG AKAN DATANG
Tantangan yang pertama adalah untuk memperluas aspek kritis dari kinerja untuk mengawasi secara teratur di berbagai tingkat daerah, dan merencanakan indikator yang merefleksikan keprihatinan ini. Pekerjaan yang semakin luas dan berkelanjutan di WHO untuk mengembangkan dan menghaluskan ukuran-ukuran dari sistem masukan, keluar dan hasil dari kesehatan individu, dan terutama fungsi, di tingkat nasional adalah masukan yang pokok dalam debat ini.

Kedua, untuk mengatasi masalah dari kesenjangan data yang kritis. Satu cara adalah melalui alat survei seperti Survei Kesehatan Dunia (World Health Survey/ WHS). Ini telah dirancang untuk melengkapi survei yang sudah ada dan sistem laporan yang rutin, yang memiliki sejumlah batas dalam jangkauannya. Survei ini mencakup kesehatan, faktor risiko, tanggapan, perlindungan, akses dan pemanfaatan dari pelayanan yang pokok, anggaran belanja kesehatan dan aset. Ini menggunakan pendekatan modular dan modul perorangan dapat digunakan dengan dasar survei lainnya yang sudah ada. Ada pilihan untuk cara pelaksanaan survei. Jika semua modul digabungkan, WHS akan mendapat banyak elemen dari kinerja sistem kesehatan. WHS juga memperoleh 13 dari 18 pembangunan yang berhubungan dengan kesehatan dalam Gol Pembangunan Milenium (Millenium Development Goals). Dicoba di tahun 2001/2 dengan 71 survei di 61 negara, di tahun 2003 ini akan digunakan di lebih dari 70 negara. Ini akan membantu membangun dasar yang kokoh untuk pengawasan di tingkat daerah dan tingkat nasional.

Tantangan yang ketiga adalah untuk maju ke depan lebih jauh lagi dengan pembangunan metode yang sederhana, dapat diandalkan dan rendah-ongkos, dan alat-alat yang dapat digunakan secara teratur di tingkat daerah. Satu kegiatan di tahun 2003 adalah tiga negara akan menerapkan WHS dengan menggunakan strategi sampel representatif daerah, dan akan mungkin untuk menguji reduksi artikel yang berbeda dan teknik sampling yang kecil untuk mengawasi daerah dengan menggunakan data dari survei-survei ini.

Dua tantangan yang terakhir bahkan lebih besar: untuk memperbaiki komunikasi dan menggunakan penemuan, dan untuk meningkatkan kapasitas negara untuk mengawasi kinerja daerah. WHO bekerja dengan beberapa negara untuk mendukung analisa dari data daerah oleh tim nasional dengan menggunakan metode WHO, dan kemudian memberikan hasil penemuannya kepada para pembuat kebijakan.

Di setiap negara, pertanyaan-pertanyaan berikut ditanyakan pada waktu awal:

• Apa yang sungguh-sungguh ingin diketahui oleh para pembuat kebijakan, untuk membuat keputusan kebijakan kesehatan yang mengarah pada kesehatan dan kinerja sistem kesehatan yang lebih baik?
• Apakah sejumlah indikator dapat disusun, yaitu, jika dilaporkan ke semua wilayah, akan memberikan gambaran yang lengkap dan dapat diandalkan dari kinerja yang sekarang sudah tersedia?
• Data apa saja yang sudah ada; seberapa besarkah manfaatnya; apa saja kesenjangannya?
• Apakah pertukaran antara ongkos, pengulangan, kualitas dan tingkat ketelitian dapat diterima? Bagaimana supaya penemuan dapat lebih dikomunikasikan dengan pembuat kebijakan, dan dengan publik?
• Faktor apakah yang meningkatkan kesempatan penggunaan mereka?
• Bagaimana penggunaan ini dilembagakan, supaya pengawasan menjadi sebuah kegiatan yang teratur daripada sebuah kegiatan riset?

Sebuah monograf mengenai penilaian kinerja sistem kesehatan daerah akan dikeluarkan di tahun 2003, yang akan termasuk studi kasus dari pengalaman dengan aplikasi di negara-negara.